(नियम ४ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
पत्रपत्रिका प्रकाशित गर्ने प्रमाणपत्रको लागि दरखास्त

श्री स्थानीय अधिकारीज्यू ।
………………………………….                                                                                                              फोटो
निम्न विवरणको पत्रपत्रिका प्रकाशित गर्ने प्रमाणपत्र पाउनको लागि पत्रपत्रिका सम्बन्धी निम्न
विवरणहरू खुलाई दुई प्रति फोटो र रु। १।– को टिकट टा“सी यो दरखास्त पेश गरेको छु÷छौं ।
१. पत्रपत्रिकाको विवरण ः–
(क) नाम ः–
(ख) किसिम ः–
(ग) भाषा ः–
(घ) आकार ः–
(ङ) पृष्ठ संख्या ः–
(च) छापिने संख्या ः–
(छ) प्रकाशित हुने स्थान ः–
(ज) प्रकाशित हुने दिन ः–
२. पत्रपत्रिकाको कार्यालय रहने स्थान ः–
(क) स्थायी
(ख) अस्थायी
३. सम्पादकको नाम र ठेगाना ः–
४. सम्पादकको योग्यता ः–
५. मुद्रकको नाम र ठेगाना ः–
६. अन्य विवरण ः–
दरखास्तवालाको,–
सही ः–
नाम ः–
ठेगाना ः–